Diagnóstico en endodoncia

GENERALIDADES DIAGNÓSTICAS EN ENDODONCIA:
Siempre diagnóstico es determinar la patología del paciente para seleccionar el tratamiento.
Generalidades en endodoncia:

– Diagnosticar el diente culpable. Es la primera pregunta que nos hacemos. A veces el paciente no sabe dónde le duele exactamente y cuál es el diente por la irradiación del dolor. La irradiación nunca cruza la línea media, por tanto, si duele en el lado izquierdo el problema estará en el lado izquierdo. (Ingle-bakland: libro endodoncia de irradiación).

– Patología que tiene el paciente. Segunda pregunta que nos hacemos: ¿Qué patología tiene el paciente? Patologías hay muchas, ej: calcificación, formación de cálculo, degeneración, atrofia…lo que nos interesa saber es si la patología es reversible o no. Los dientes, el estuche del diente, no es extensible, y cualquier patología producirá una inflamación (calor, rubor, aumento de volumen y dolor) pero como el diente es rígido no habrá aumento de volumen, lo que si habrá será un aumento de presión de la pulpa, la cual no tiene circulación lateral por lo que no puede redistribuir la sangre.

 Reversible.
 Irreversible: tto de conductos.

– Saber qué tipo de tto llevar a cabo.
– Debemos saber si el diente es reconstruible o no, porque no sirve hacer una endodoncia en un diente que periodontalmente está perdido.
Este era el diagnóstico clásico, pero tenemos otros dos:

1. Diagnóstico preoperatorio. Queremos saber cómo son los conductos, si son curvos, dónde está la cámara pulpar para ver por dónde debemos entrar… es un estudio del caso para ver cómo hacemos el tratamiento.

2. Diagnóstico intraoperatorio: aquellos datos que nos hacen modificar nuestro diagnóstico. Durante la intervención es posible que modifiquemos el diagnóstico.
FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

– Localizar el diente problema.
– Determinar tipo de patología.
– Determinar necesidad y tipo de tratamiento.
– Determinar la posibilidad de reconstrucción.

¿CÓMO HACER UN DIAGNÓSTICO CORRECTO?

Para hacer un diagnóstico correcto hay que hacer una sistemática correcta, a ser posible siempre en el mismo orden. Si no lo hago en el mismo orden es posible que me deje algún paso sin hacer.

1. Sistemática correcta.
2. Siempre en el mismo orden.
SISTEMÁTICA DEL DIAGNÓSTICO:

1. ANAMNESIS: ANAMNESIS GENERAL.

a) Enfermedades sistémicas: Enfermedades más importantes para nosotros:

– Enfermedades cardiacas.
– Alergias.
– Procesos tumorales.
– Diabetes.
– Anticoagulantes.
– Marcapasos.

b) Cirugías.
c) Medicamentos.
d) Personalidad del paciente: Paciente confiado, santo, asustadizo, nervioso, quejica, no receptivo, protestón. Es importante conocer al paciente, porque no tratamos dientes ni bocas, tratamos personas.

e) Después de todo esto nos debemos plantear si tratar o no el caso, y cómo tratarlo:

– ¿Debemos tratar el caso?
– ¿Podemos tratar el caso?
– ¿Cómo podemos tratarlo?

2. ANAMNESIS ESPECÍFICA:

a) Dolor: Por ejemplo, si le han hecho endo:

a) Hace poco: dar analgésicos y esperar
b) Hace mucho: dar analgésicos y analizar.

b) Fístulas.
c) Traumatismos.
d) ¿Quiere el tratamiento?

3. EXPLORACIÓN CLÍNICA:

Debe empezar por una exploración extrabucal, donde buscaremos tumefacciones, fístulas, asimetrías, adenopatías, cicatrices, heridas extraorales…

Exploración intrabucal:

a) Inspección. Veremos:

– Cambios de coloración: Diente rosa (porque la pulpa ha aumentado de volumen y se transparente), diente gris con necrosis pulpar, diente con raíz negra (diente muy oscuroposiblemente necrosis), obturaciones que se hayan podido filtrar o no. Diente color amarillo: quiere decir que el diente está muy calcificado (se ha ido ocupando por dentina).
– Caries.
– Fístulas: Para ver el origen de una fístula metemos una gutapercha (fina, de 25 suele ser suficiente) y hacemos una rx, donde veremos el origen de la fístula.
– Tumefacciones.
– Restauraciones defectuosas.
– Otros: problemas periodontales, higiene.

b) Palpación:

– Tumefacciones.
– Zonas dolorosas.
– Movilidad dentaria.
– Percusión: Se hace con el mango del espejo, y se hace vertical y horizontal.

c) Percusión: En el diente problema, adyacentes y contralaterales.

– Diferente sensibilidad de pacientes: unos pueden aguantar mucho, pero otros muy poco.
– Pruebas siempre comparativas.
– Nos indica el diente culpable y la posible patología.

DOLOR + (Si le duele) +++ (Dolor muy intenso)
Vertical Puede ser pulpa o periodonto Fractura o periapical
Horizontal Periodontal Fractura o periapical

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

a) Radiología: Nos permite detectar caries, lesiones radiotransparentes, calcificaciones, reabsorciones, ensanchamiento del espacio periodontal, otros (alteraciones de la cámara, patología oclusal). Comparar siempre radiografías (fundamental para control).

– Imprescindible.
– Engañosa.
– No siempre determina patología
– Da signos valiosos.

b) Pruebas de vitalidad: más que vitalidad, sería sensibilidad, queremos saber si la pulpa está viva o no. Permiten ver el estado de la pulpa: si es vital o necrótica.

– Térmicas: Sometiendo al diente a frío y calor. Lo que medimos es la respuesta vascular. Con cloruro de etilo o con calor.
– Eléctricas: Medimos la respuesta nerviosa. puede que esté necrótico pero que todavía tenga alguna fibrilla. La que más valor tiene es la prueba térmica. Con el pulpovitalómetro.
– Anestesia: Prueba selectiva, si no sabemos si duele arriba o abajo, anestesiamos arriba y vemos si se pasa el dolor, y si sigue estando el dolor estará en el cuadrante inferior.
– Cavidad: Es la última prueba, y como no lo tenemos claro hacemos una cavidad pequeña para ver si duele o no.
– Las pruebas de vitalidad nos pueden dar falsos positivos:

 Diente mojado.
 Necrosis por licuefacción: La pulpa se necrosa, pero queda alguna fibra por lo que es capaz de notar cierta sensibilidad.
 Dientes multirradiculares: Puede ser que tenga el conducto mv con un poco de pulpa y el resto se ha necrosado. Este diente no está vital.

– También tenemos falsos negativos:

 Traumatismos: El paciente no nota sensibilidad, pero no quiere decir que esté la pulpa necrótica.
 Calcificaciones: la pulpa está lejos de la corona, no llega a notar el frio cuando se le aplica.
 Ápices abiertos.
 Coronas protésicas: son aislantes que no permiten el paso del frío.
 Premedicación: Como le dolía el paciente se ha tomado analgésicos previamente por lo que el paciente en la consulta no notará dolor.

b) C)
c) sondaje: Fundamental para determinar si hay fracturas verticales o no. Metemos una sonda periodontal y mientras que en muchos sitios no entra, hay un punto en el que entra totalmente, eso es típico de una fisura, si es en todo el diente, es enfermedad periodontal.
d) Fistulografía.
e) Otras pruebas:

– Cirugía exploratoria.
– Transiluminación: Con luz nos ayuda a ver fisuras o fracturas, localización de conductos y necrosis.
– Laser Doppler: Prueba de vitalidad realmente (las demás son pruebas de sensibilidad), no se hace en clínica, detecta la circulación sanguínea.
– Biopsia: no se puede hacer en pulpa, ya que, si se hacer se saca la pulpa, entonces es irreversible.

Para que el diagnóstico sea correcto y tenga validez debemos comparar.

Fístula externa